上訴人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。
（上訴人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址）
被上訴人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。
（被上訴人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址）
上訴人因XXXX（寫明案由，即糾紛的性質）一案不服XXXX人民法院（寫明一審法院名稱）XXXXX第XXX號XX判決，現提出上訴，上訴請求及理由如下：
請求事項：（寫明提出上訴所要達到的目的）
事實和理由：（寫明上訴的事實依據和法律依據，應針對一審判決認定事實、適用法律或審判程序上存在的問題和錯誤陳述理由）

         此致
   XXXX人民法院

                                                                               上訴人：（簽名或蓋章）
                                                                                   XXXX年XX月XX日